Apparts-école – Candidature

Bénéficiez-vous d’un suivi psychosocial ou autre ? OuiNon

Avez-vous un/des diagnostique(s) (santé mentale ou autre) ? : OuiNon

Avez-vous un traitement à prendre ? : OuiNon

Respectez-vous votre traitement ? : OuiNonNon applicable

Consommez-vous alcool/drogue ? : OuiNon

Considérez-vous que cela nuise à vos activités quotidiennes ? : OuiNonNon applicable

Source de revenu : EmploiChômageAide socialeAucun

Si aucun revenu, avez-vous débuté des démarches pour en obtenir un ? : OuiNonNon applicable

Pièces justificatives en ma possession :
Carte d’assurance maladieCertificat de naissanceNuméro d’assurance socialeDernier rapport d’impôt ou avis de cotisationPreuve de ma dernière adresse de résidence

Je consens à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de mes renseignements personnels par Au Bercail conformément à la loi 25.
Je consens à ce que mes renseignements personnels soient conservés par Au Bercail conformément à cette loi.
En tout temps, je peux retirer mon consentement.

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